糖尿病性筋萎縮症とビタミンの機序

     東邦大学医学部大橋病院臨床検査医学 橋詰直孝教授


 糖尿病性筋萎縮症 症例:31歳 男性 工員

 

主訴:両下肢の脱力

大酒家で13年前に急性膵炎、6年前に腸閉塞手術。その時に糖尿病が指摘されたが放置していた。1年前から体重減少、両下肢脱力が出現、両下肢近位筋および臀筋が萎縮。しゃがむと立つことができなくなり、両下肢のしびれ感が出現すると腓腹筋に激痛がでた。激痛による睡眠障害で入院した。入院時には、増殖性網膜炎があり、上肢近位筋、下肢遠位筋は軽度の筋萎縮、腰臀部、下肢近位筋に高度の筋萎縮を認めた。下肢の温痛覚鈍麻と振動覚の消失、腱反射の消失を認めたが病的反射はなかった。

入院後は、インスリン療法を施行。自立歩行できず、下肢疼痛も強いが徐々に改善し、2カ月後に立ち上がりが可能に、3カ月後には自立歩行が可能となった。

症例は糖尿病性筋萎縮症という高度な神経障害で、筋萎縮性側索硬化症に似ているが、側索硬化症は治らない疾患である。糖尿病によるものは血糖をコントロールすることで治る。本症例は、アルコールによる神経障害の合併を否定できない。

糖尿病性神経症のない群と、ある群で、神経性ビタミンのビタミンB1、B6、B12の潜在性欠乏状態について検討した。その結果、神経症を有する群では血中B1濃度の有意な低下と潜在性のB1欠乏状態を69%と高率に認め、TPP効果も同様の傾向を示した。しかし、B6、B12に有意差はなし。このことからB1欠乏状態が糖尿病性神経症を修飾する可能性が考えられる。

 動脈硬化症

糖尿病患者のなかで、血管障害がないものと、あるものに分け、潜在性ビタミン欠乏症について検討した。その結果、ビタミンC潜在性欠乏状態が32%と有意差があった。ビタミンと動脈硬化に関する脂質代謝の検討では、血漿ビタミンC濃度0.7mg/dl以上であると、血清総コレステロールが低下傾向を示し、血清HDLコレステロールは血漿C濃度とともに上昇傾向、HDL コレステロールの比は血漿C濃度とともに下降傾向を示した。血清総コレステロール220mg/dl以上の発現率は、血漿ビタミンC0.4mg/dl以下で62.2%、同0.7mg/dl以上で36.4%、LDL コレステロール150mg以上の発現率はそれぞれ50.0%、35.3%、19.2%で、血漿ビタミンC濃度が高いほど低下していた。脂質代謝とHDL-ビタミンEとの検討は、HDL-E0.3mg/dl以上群に比して血糖トリグリセリド値が有意に低下。潜在性ビタミンC、E欠乏状態は動脈硬化を促進する可能性がある。

 細小血管症

急速な血糖是正、低血糖が網膜症を発症、進展させることが知られている。詳細なメカニズムは明らかではないが、急激な血糖コントロールでカテコールアミンが分泌され、血管収縮を惹起し、網膜毛細血管は血管圧内が高まり破綻しやすくなるという説がある。血小板をはじめ血液の凝固促進により、網膜の虚血が起こるであろうと言われている。一方、アスコルビン酸(AsA)はカテコールアミンの合成に関与しているが、大量のAsAはカテコールアミンを抑制する可能性がある。そこで、血糖コントロールの悪い患者にAsAを投与し、インスリンを用いて1カ月の血糖是正を行い、網膜症の発症・進展を観察した。入院患者5名の女性(24~80歳、平均60歳)、入院時の空腹時血糖は256~520mg/dlでHbA1cは8.2~12.5%。入院後インスリンを使用し、血糖測定の結果によって4~8単位増減した。眼底所見は網膜症のないものが1名、他は単純性網膜症だった。そのうち1名に小出血。退院後1カ月毎に眼科医を受診し、経過を観察する。

血小板凝集能の分子マーカーであるβ-トロンボグロブリン(β-TG)、血小板第4因子(PF 4)、トロンボキサンB2(TXB2)をインスリン開始1週間目に測定し、AsA2000mg経口投与、4週間後にマーカーを検索した。その結果、入院時の血糖値371.6±103.3mg/dlで、インスリン治療1週間目は292±67.6mg/dlで有意差はないが、4週間後は122.8±4.1mg/dlと有意な低下が認められた。12週目は113.2±6.4mg/dl、24週目は108.8±8.9mg/dl。HbA1cは入院時10.4±1.9%、4週目7.1±0.2%で有意に低下。12週目6.2±0.5%、24週目5.8±0.1%となった。インスリン治療開始後の1週目のβ-TGは47.4±23.5mg/dl、PF4は7.2±3.5ng/ml、TXB2は33.6±8.4pg/mlで、いずれも基準値範囲より高値だった。これは血糖低下で血小板凝集能が亢進しているものと考えられる。AsA2000mg投与によって4週目のβ-TG、PF4、TXB 2はいずれも有意差をもって低下し、正常化した。さらに眼底検査でも網膜症の増悪は認められず、小出血の症例でも出血が消失した。

以上のことからビタミンCが何らかの機序で血小板凝集能亢進を抑制し、急激な血糖改善に伴う網膜症進展防止になる可能性が示唆された。

(Medical Nutrition 27号より)